Nieuwe inschrijvingen

Wij nemen op dit moment een aantal nieuwe patienten aan die pas in de wijk zijn komen wonen (postcode 3014, 3015, 3021, 3022 en 3023). Heeft u nog geen huisarts gevonden in Rotterdam, dan kunt u het inschrijfformulier op de website invullen.

Let op: het invullen van dit inschrijfformulier betekent niet dat u direct bent ingeschreven. Wij beoordelen uw aanvraag zorgvuldig en u ontvangt per e-mail een bevestiging zodra uw inschrijving is goedgekeurd.

Uw gegevens / Your details

Dit formulier wordt beveiligd verstuurd / This form is sent securely

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. *

Nee

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks0/750

Ik ga akkoord met de voorwaarden voor inschrijving *